Pflegeanspruch bei Pflegebedürftigkeit
Pflegerische Unterstützung in Form von Geld- oder Sachleistungen erhält, wer mindestens sechs Monate körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann.
Häufige Fragen zum Pflegeanspruch.
Ein Angehöriger ist pflegebedürftig – was nun?
Über den behandelnden Arzt lassen Sie sich ein realistisches Bild des Gesundheitszustands und möglicher Perspektiven ausfzeigen. Fragen Sie Ihn nach seiner ärztlichen Beurteilung und welche körperlichen, geistigen oder seelischen Einschränkungen seiner Meinung nach für eine Pflegebe-dürftigkeit sprechen. Lassen Sie sich eine schriftliche medizinische Stellungnahme darüber geben. Den Antrag auf einen Pflegegrad sollten Sie in jedem Fall frühzeitig bei der Pflegekasse beantragen. Nur, wer einen Pflegegrad hat, erhält auch Leistungen der Pflegeversicherung in Form von Geld- oder Sachleistungen in Anbetracht des Pflegeanspruchs. Pflegebedürftigkeit ist teuer, deswegen ist falsche Scham hier fehl am Platz.
Als nächstes gilt es gemeinsam eine geeignete Pflegeform zu finden. Neben der Pflege zu Hause, dem Betreuten Wohnen, der Pflege im Heim gibt es alternative Formen wie Pflege-Wohn-Gemeinschaften oder Wohngemeinschaften für Menschen mit Demenz. Natürlich sollte auf die Wünsche der pflegebedürftigen Person eingegangen und die Vor- und Nachteile besprochen werden. Andererseits sollten Sie unbedingt darauf achten, dass diese Wünsche mit den Möglichkeiten der pflegenden Angehörigen und dem häuslichen Umfeld in Einklang gebracht werden können und im Zweifel muss die Wahl einer Unterstützungsform zwar schonend aber bestimmt ausgesprochen werden.
Wenn jemand pflegebedürftig wird, ist es wichtig, sich zeitnah beraten zu lassen. Grundsätzlich haben Menschen mit Pflegebedarf die Leistungen der Pflegeversicherung beziehen oder beantragt haben, einen Rechtsanspruch gegenüber ihrer Pflegekasse auf eine individuelle und kostenlose Pflegeberatung. Das gilt für gesetzlich versicherte Patienten genauso wie für privat Versicherte. Auch Angehörige und nahestehende Personen haben einen eigenständigen Anspruch auf Pflegeberatung, wenn der Pflegebedürftige zustimmt.
Für eine Beratung rufen Sie die Pflegekasse des Betroffenen an oder Sie beauftragen einen unabhängigen Pflegeberater, der stellvertretend in Ihrem Namen tätig wird und alle nötigen Schritte in Absprache mit Ihnen und der Pflegekasse regelt.
Wie erfolgt die Ermittlung einer Pflegebedürftigkeit und darauf aufbauend die Einstufung in einen Pflegegrad?
Die Einstufung erfolgt nach Ihrer Antragstellung auf Basis einer Begutachtung durch Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder bei privat versicherten Antragstellern durch das Unternehmen MEDICPROOF während eines Gesprächstermins bei Ihnen zuhause. Die Ermittlung des Grads einer Pflegebedürftigkeit ist ein komplexes Vorgehen. Die Begutachtung dient der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit und der Zuerkennung eines Pflegegrades von 0 bis 5 mit Ansprüchen auf bestimmte Pflegeleistungen. Die Einordnung in einen Pflegegrad hängt davon ab, wie selbstständig oder unselbstständig die betroffene Person in wesentlichen Lebensbereichen ist. Neben physischen finden auch kognitive, psychische und soziale Problemlagen Berücksichtigung. Bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit prüfen die Gutachter die folgenden 6 Bereiche (Module):
Wie erfolgt die Ermittlung einer Pflegebedürftigkeit und darauf aufbauend die Einstufung in einen Pflegegrad?
Die Einstufung erfolgt nach Ihrer Antragstellung auf Basis einer Begutachtung durch Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder bei privat versicherten Antragstellern durch das Unternehmen MEDICPROOF während eines Gesprächstermins bei Ihnen zuhause. Die Ermittlung des Grads einer Pflegebedürftigkeit ist ein komplexes Vorgehen. Die Begutachtung dient der Feststellung einer Pflegebedürftigkeit und der Zuerkennung eines Pflegegrades von 0 bis 5 mit Ansprüchen auf bestimmte Pflegeleistungen. Die Einordnung in einen Pflegegrad hängt davon ab, wie selbstständig oder unselbstständig die betroffene Person in wesentlichen Lebensbereichen ist. Neben physischen finden auch kognitive, psychische und soziale Problemlagen Berücksichtigung. Bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit prüfen die Gutachter die folgenden 6 Bereiche (Module):
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Die Bereiche „Außerhäusliche Aktivitäten“ (Modul 7) und „Haushaltsführung“ (Modul 8) werden mit eingeschätzt, aber für die Festlegung des Pflegegrades nicht mit berücksichtigt.
Bisweilen unterscheiden sich die Einschätzungen darüber, wie hoch der Hilfebedarf und damit der Pflegegrad des Pflegebedürftigen tatsächlich ist oder ob der Umfang des Hilfebedarfs überhaupt das vorgeschriebene Mindestausmaß überschreitet und aufgrund dessen ein Anspruch auf einen Pflegegrad besteht. Um zu einer gerechten Einschätzung oder Beurteilung des Grads der Selbstständigkeit zu kommen ist eine gute Vorbereitung auf die Begutachtung unerlässlich.
Kann ich mir einen Platz in einem Pflegeheim überhaupt leisten?
Die Kosten für ein Pflegeheim unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland und von Haus zu Haus. Die Zuschüsse Ihrer Pflegeversicherung beschränken sich lediglich auf die Kosten für die Pflege. Grundsätzlich fallen folgende Kosten für einen Heimplatz an:
- Pflege und soziale Betreuung
- Eigenanteil für Pflege
- Unterkunft und Verpflegung
- Investitionskosten
- Ausbildungsumlage
- Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit hohem Betreuungsbedarf
- Zusatzleistungen
Vereinbarungen über Zusatzkosten müssen vertraglich festgehalten werden. Diese Kosten werden nicht von der Pflegekasse übernommen. Jeder Träger eines Pflegeheims ist verpflichtet, sämtliche Kosten im Vertrag einzeln aufzulisten. Sie können so die Kosten zwischen den Heimen vergleichen.
Jeder Bewohner eines Pflegeheims trägt ab dem Pflegegrad 1 bis 5 einen gleichen Teil der Pflegekosten selbst. Er wird auch als „einrichtungseinheitlicher Eigenanteil“ (EEE) benannt. Wie hoch dieser Eigenanteil ist, ist jedoch von Heim zu Heim verschieden. Ein Blick in die Preisliste ist in jeden Fall zu empfehlen. Sollten Sie einmal mehr Pflege benötigen müssen Sie also keine Mehrkosten befürchten.
Kann ich mir einen Platz in einem Pflegeheim überhaupt leisten?
Die Kosten für ein Pflegeheim unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland und von Haus zu Haus. Die Zuschüsse Ihrer Pflegeversicherung beschränken sich lediglich auf die Kosten für die Pflege. Grundsätzlich fallen folgende Kosten für einen Heimplatz an:
- Pflege und soziale Betreuung
- Eigenanteil für Pflege
- Unterkunft und Verpflegung
- Investitionskosten
- Ausbildungsumlage
- Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit hohem Betreuungsbedarf
- Zusatzleistungen
Vereinbarungen über Zusatzkosten müssen vertraglich festgehalten werden. Diese Kosten werden nicht von der Pflegekasse übernommen. Jeder Träger eines Pflegeheims ist verpflichtet, sämtliche Kosten im Vertrag einzeln aufzulisten. Sie können so die Kosten zwischen den Heimen vergleichen.
Jeder Bewohner eines Pflegeheims trägt ab dem Pflegegrad 1 bis 5 einen gleichen Teil der Pflegekosten selbst. Er wird auch als „einrichtungseinheitlicher Eigenanteil“ (EEE) benannt. Wie hoch dieser Eigenanteil ist, ist jedoch von Heim zu Heim verschieden. Ein Blick in die Preisliste ist in jeden Fall zu empfehlen. Sollten Sie einmal mehr Pflege benötigen müssen Sie also keine Mehrkosten befürchten.
Ihre Pflegeversicherung trägt abhängig vom Pflegegrad folgende Zuschüsse für Pflegeleistungen bei:
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Pflegegrad 1 |
125 Euro |
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Pflegegrad 2 |
770 Euro |
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Pflegegrad 3 |
1.262 Euro |
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Pflegegrad 4 |
1.775 Euro |
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Pflegegrad 5 |
2.005 Euro |
Die Gesamtkosten des Heims abzüglich der Aufwendungen, die Ihre Pflegekasse zahlt müssen demnach aus eigenem Einkommen und Vermögen erbracht werden.
Abhängig von der Lage des Pflegeheims im Bundesgebiet und der Ausstattung können die realen Kosten sehr unterschiedlich sein. Während die monatlichen Kosten in einem Pflegeheim in Sachsen-Anhalt bei 1.363 Euro liegen, sind es in Nordrhein-Westfalen 2.337 Euro. Die durchschnittlichen Kosten für ein Pflegeheimplatz belaufen sich in Berlin auf 1.883 Euro. Im Statistik-Portal Statista können Sie die Kosten für einen stationären Pflegeplatz in Deutschland nach Bundesländern für das Jahr 2019 vergleichen.
In vielen Fällen reicht die Leistung der Pflegeversicherung nicht mehr aus, um die pflegebedingten Aufwendungen abzudecken. Reichen Einkommen und Vermögen mit den Zahlungen der Pflegekasse nicht aus prüft das Sozialamt Unterhaltsansprüche gegenüber Eltern, Ehepartnern und Kindern. Können alle Unterhaltspflichtigen für die Kosten dann nicht gemeinsam aufkommen, kann Hilfe zur Pflege nach § 61 des SGB XII durch das örtliche Sozialamt beantragt werden. Die Leistungen des Sozialamts sind ebenfalls einkommens- und vermögensabhängig und werden nur gewährt, wenn die Heimkosten angemessen sind. Allerdings berücksichtigt das Gesetz bestimmte Freibeträge bzw. ein Schonvermögen.
Welche Leistungen stehen mir in den einzelnen Pflegegraden zu?
Grundsätzlich gibt es finanzielle Unterstützung durch die Kasse in Form des Pflegegelds und der Pflegesachleistungen je nach Höhe des anerkannten Pflegegrads. Sachleistungen können für ambulante Pflegedienste eingesetzt werden. Folgende Kosten werden seitens Ihrer Kasse monatlich übernommen:
- 689 Euro in Pflegegrad 2
- 1.298 Euro in Pflegegrad 3
- 1.612 Euro in Pflegegrad 4
- 1.995 Euro in Pflegegrad 5
Pflegegeld direkt auf das private Konto erhält der Betroffene, wenn z.B Familienangehörige, ehrenamtliche Personen oder Nachbarn die häusliche Pflege übernehmen. In diesem Fall erhält der Pflegebedürftige monatlich folgende Erstattung:
- 316 Euro in Pflegegrad 2
- 545 Euro in Pflegegrad 3
- 728 Euro in Pflegegrad 4
- 901 Euro in Pflegegrad 5
Der Pflegebedürftige bestimmt selbst, wie das Geld ausgegeben wird. Wichtig ist nur, dass mit dem Bezug des Pflegegelds ohne die Unterstützung eines Pflegedienstes die erforderliche Pflege sichergestellt ist. Das die Pflege gesichert ist und Sie gut informiert sind regelt eine verpflichtende Beratung nach §37 Abs.3 SGBXI in der Häuslichkeit.
Welche Leistungen stehen mir in den einzelnen Pflegegraden zu?
Grundsätzlich gibt es finanzielle Unterstützung durch die Kasse in Form des Pflegegelds und der Pflegesachleistungen je nach Höhe des anerkannten Pflegegrads. Sachleistungen können für ambulante Pflegedienste eingesetzt werden. Folgende Kosten werden seitens Ihrer Kasse monatlich übernommen:
- 689 Euro in Pflegegrad 2
- 1.298 Euro in Pflegegrad 3
- 1.612 Euro in Pflegegrad 4
- 1.995 Euro in Pflegegrad 5
Pflegegeld direkt auf das private Konto erhält der Betroffene, wenn z.B Familienangehörige, ehrenamtliche Personen oder Nachbarn die häusliche Pflege übernehmen. In diesem Fall erhält der Pflegebedürftige monatlich folgende Erstattung:
- 316 Euro in Pflegegrad 2
- 545 Euro in Pflegegrad 3
- 728 Euro in Pflegegrad 4
- 901 Euro in Pflegegrad 5
Der Pflegebedürftige bestimmt selbst, wie das Geld ausgegeben wird. Wichtig ist nur, dass mit dem Bezug des Pflegegelds ohne die Unterstützung eines Pflegedienstes die erforderliche Pflege sichergestellt ist. Das die Pflege gesichert ist und Sie gut informiert sind regelt eine verpflichtende Beratung nach §37 Abs.3 SGBXI in der Häuslichkeit.
Weiterführende Themen.
Pflegeberatung
Versicherte haben gegenüber Ihrer Pflegekassen oder Pflegeversicherunge einen Rechtsanspruch auf Pflegeleistungen, wenn sie mindestens zwei Jahre lang versichert sind und voraussichtlich mindestens sechs Monate pflegerische Unterstützung benötigen. Über eine Begutachtung erfolgt die Feststellung Ihrer anerkannten Pflegebedürftigkeit mit dem Ergebnis eines sogenannten Pflegegrades. Wie Pflegebedürftigkeit defniert, eine Begutachtung vorbereitet und der Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vorgeht erfahren Sie in hier.
Pflegeleistungen
Damit Sie Ihre Pflege organsieren können haben Personen mit einem anerkannten Pflegegrad von 1-5 einen Anspruch auf verschiedene Leistungen der Pflegekasse oder Pflegeversicherung. Da die Leistungen in den Sozialgesetzbüchern der Pflege- und Krankenversicherung in den letzten Jahres immer wieder einem Wandel unterworfen sind finden Sie hier stets die aktuellesten Informationen zu den Leistungen der Pflegeversicherung, sowie der Krankenversicherung.
Case Management
Seit 2009 bietet die Pflegeversicherung bei bestimmten Lebenssituationen in Fällen einer besonders komplexen Pflegesituation, bei der die Anliegen auf Seiten der Betroffenen nicht eigenständig gelöst werden können, einen Rechtsanspruch auf Care und Casemanagement innerhalb einer Pflegeberatung nach § 7a SGB XI.